Formularios

Formulario para admisión al programa de pacientes con patologías crónicas
DESCARGAR
Formulario que puede ser entregado por Mail o presencialmente para inicio de cobertura y deberá ser renovado cada 6 meses, ya que, de no renovar perderá la respectiva cobertura (la entrega de recetas para autorizar deberá ser mensual)
Formulario de acreditación de la condición de personas con diabetes y/o solicitud de medicación - Afiliados de OSPA
DESCARGAR
Completo en su totalidad por el médico tratante. Deberá ser cargado junto con el informe de laboratorio en la App Visitar o Visitar Web al inicio del tratamiento y renovado a comienzo de cada año (enero).
Formulario de acreditación de la condición de personas con diabetes y/o solicitud de medicación - Afiliados de otras OS
DESCARGAR
Completo en su totalidad por el médico tratante. Deberá ser cargado junto con el informe de laboratorio en la App Visitar o Visitar Web al inicio del tratamiento y renovado a comienzo de cada año (enero).
Formulario de solicitud de medicación oncológica
DESCARGAR
Formulario de Solicitud de Derivaciones
DESCARGAR
Formulario de Cierre de Derivaciones fuera de Origen.
DESCARGAR
Formulario de Solicitud de Prótesis
DESCARGAR