Formularios

Formulario para admisión al programa de pacientes con patologías crónicas
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Formulario que puede ser entregado por Mail o presencialmente para inicio de cobertura y deberá ser renovado cada 6 meses, ya que, de no renovar perderá la respectiva cobertura (la entrega de recetas para autorizar deberá ser mensual)
Formulario de solicitud de medicamentos para pacientes con DBT - Afiliados de Andar
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Formulario que debe ser entregado con firma del médico en original para inicio de cobertura y deberá ser renovado en Enero y Julio (la entrega de recetas para autorizar deberá ser trimestralmente)
Formulario de solicitud de medicamentos para pacientes con DBT - Afiliados de otras OS
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Formulario que debe ser entregado con firma del médico en original para inicio de cobertura y deberá ser renovado en Enero y Julio (la entrega de recetas para autorizar deberá ser trimestralmente)
Formulario de solicitud de medicación oncológica
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Formulario de Solicitud de Derivaciones
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Formulario de Cierre de Derivaciones fuera de Origen.
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Formulario de Solicitud de Prótesis
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