Formularios

Formulario para admisión al programa de pacientes con patologías crónicas
DESCARGAR
Formulario que puede ser entregado por Mail o presencialmente para inicio de cobertura y deberá ser renovado cada 6 meses, ya que, de no renovar perderá la respectiva cobertura (la entrega de recetas para autorizar deberá ser mensual)
Formulario para admisión al programa de pacientes con patologías crónicas - Afiliados de OSPM
DESCARGAR
Formulario que puede ser entregado por Mail o presencialmente para inicio de cobertura y deberá ser renovado cada 6 meses, ya que, de no renovar perderá la respectiva cobertura (la entrega de recetas para autorizar deberá ser mensual)
Formulario de acreditación de la condición de personas con diabetes y/o solicitud de medicación - Afiliados de OSPA
DESCARGAR
Completo en su totalidad por el médico tratante. Deberá ser cargado junto con el informe de laboratorio en la App Visitar o Visitar Web al inicio del tratamiento y renovado a comienzo de cada año (enero).
Formulario de acreditación de la condición de personas con diabetes y/o solicitud de medicación - Afiliados de OSPM
DESCARGAR
Completo en su totalidad por el médico tratante. Deberá ser cargado junto con el informe de laboratorio en la App Visitar o Visitar Web al inicio del tratamiento y renovado a comienzo de cada año (enero).
Formulario de acreditación de la condición de personas con diabetes y/o solicitud de medicación - Afiliados de otras OS
DESCARGAR
Completo en su totalidad por el médico tratante. Deberá ser cargado junto con el informe de laboratorio en la App Visitar o Visitar Web al inicio del tratamiento y renovado a comienzo de cada año (enero).
Formulario de solicitud de medicación oncológica
DESCARGAR
Formulario de Solicitud de Derivaciones
DESCARGAR
Formulario de Cierre de Derivaciones fuera de Origen.
DESCARGAR
Formulario Discapacidad - Afiliados de OSPM
DESCARGAR
Formulario Leches - Afiliados de OSPM
DESCARGAR
Formulario de Solicitud de Prótesis
DESCARGAR